CHS controles in het DOT tijdperk

CHS controles in het DOT tijdperk.

Al sinds het begin van het DBC tijdperk, ondersteunt CHS zorgverzekeraars en zorginstellingen bij het controleren van in te dienen en ingediende DBC declaraties, op ongeoorloofde vormen van serialiteit en parallelliteit.  Het gaat hierbij met name om vormen van serialiteit en parallelliteit, die door de eigen validatie module niet worden ‘afgevangen’. De kwaliteit van het declaratieproces is in de laatste jaren aanzienlijk verbeterd. Toch bedraagt het gemiddelde percentage declaraties dat in strijd met de declaratiebepalingen wordt ingediend, nog steeds duidelijk meer dan 1%. Dit lijkt op zich een te verwaarlozen percentage. Echter, deze gesignaleerde ongeoorloofde declaraties krijgen de kwalificatie “onrechtmatig”. Op basis van deze kwalificatie mogen de zorgverzekeraars deze declaraties niet vanuit de premies betalen. De kosten, voortvloeiend uit deze declaraties, moeten uit eigen middelen worden afgedekt. Het bedrag dat hiermee gemoeid is lijkt , gerelateerd aan de totale zorgkosten, vrij beperkt. Echter, gerelateerd aan het eigen vermogen van de zorgverzekeraars gaat het om een zeer aanzienlijk bedrag. Om die reden wordt dit type controle dan ook gecontinueerd.

Met de komst van DOT komt de eigen validatie module van de zorginstellingen te vervallen. De landelijke grouper neemt  deze functie over,  middels het automatisch afleiden van DBC-zorgproducten.

Een veelgehoorde opmerking is, dat met de komst van de grouper, ook de controles op serialiteit en parallelliteit kunnen komen te vervallen. De grouper zou deze controles voortaan uitvoeren. Dit is echter onjuist. Bij de controle op serialiteit en parallelliteit gaat het om het bepalen van relaties tussen verschillende DBC-zorgproducten. De grouper bepaalt alleen het DBC-zorgproduct op basis van de aangeleverde dataset. Nadat het DBC-zorgproduct is afgeleid en naar de instelling is teruggestuurd ‘vergeet’ de grouper het betreffende DBC-zorgproduct weer. Hierdoor is de grouper ook technisch niet in staat om de controles op serialiteit en parallelliteit uit te voeren.     

Wat is een Grouper.

Binnen DOT is een belangrijke rol weggelegd voor de grouper. In het huidige DBC-systeem heeft elke instelling een validatiemodule. Dat wil zeggen dat de instelling zelf bepaalt welke DBC zij declareert.

Binnen DOT is er sprake van automatische afleiding. Deze afleiding gaat via een grouper, een centraal computerprogramma. Zorgaanbieders leveren gegevens over geleverde zorg (zoals diagnose, zorgactiviteiten, dure geneesmiddelen) in de vorm van de declaratie datasets aan de grouper. De grouper leidt hieruit de DBC-zorgproducten af. Deze uitkomst wordt voorzien van een verzegeling en naar de zorginstelling teruggestuurd. De zorgaanbieder kan deze vervolgens declareren. Na verwerking blijft géén inhoudelijke informatie in de grouper achter.
Bron: Website NZA 

Met de komst van DOT zal dus een controleproces noodzakelijk blijven. Een controleproces dat , vergelijkbaar is met de huidige door CHS uitgevoerde controles  op ongeoorloofde vormen van serialiteit en parallelliteit.   

drs. H. Moes
Algemeen directeur CHS